Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)
Con kính lạy chín phương Trời, mười phương Chư Phật, Chư Phật mười phương.
Con kính lạy Hoàng thiên Hậu Thổ chư vị Tôn thần.
Con kính lạy ngài Bản xứ Thổ Địa chính thần, ngài Bản cảnh Thành hoàng cùng chư vị Tôn thần cai quản trong khu vực này.
Tín chủ con là: [Họ và tên]
Ngụ tại: [Địa chỉ]
Hôm nay là ngày... tháng... năm... (âm lịch), tín chủ con thành tâm sắm sửa lễ vật, hương hoa trà quả, rượu nước, bánh kẹo, thắp nén tâm hương dâng lên trước án.
Kính cẩn thưa rằng: Gia đình chúng con sinh sống (hoặc làm ăn) tại đất này, nhờ ơn ngài Thổ Địa cùng chư vị Tôn thần che chở, trong tháng qua mọi việc được yên ổn. Nay xin dâng lễ cảm tạ, kính mời chư vị giáng lâm chứng giám lòng thành, thụ hưởng lễ vật.
Cúi xin chư vị tiếp tục phù hộ độ trì cho gia đình chúng con tháng mới được bình an, mạnh khỏe, hòa thuận, công việc làm ăn thuận lợi, gia đạo yên vui, vạn sự tốt lành.
Chúng con lễ bạc tâm thành, trước án kính lễ, cúi xin được phù hộ độ trì.
Nam mô A Di Đà Phật! (3 lần)